Профилактические осмотры на туберкулез

1. Профилактические медицинские осмотры граждан (взрослых и детей) в целях выявления туберкулеза (далее профилактические осмотры) проводятся в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы, по месту жительства, работы, службы, учебы, по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

2. При проведении профилактических осмотров учитываются результаты внесенных в медицинскую документацию, в том числе в форме электронных документов, исследований, проведенных гражданам, предшествующих проведению указанных профилактических осмотров, давность которых не превышает 6 месяцев со дня проведения исследования.

3. Уполномоченное должностное лицо на основании поименных списков составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе (далее — календарный план).

4. Календарный план подписывается руководителем медицинской организации или уполномоченным им должностным лицом не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров.

5. В случае изменения численности граждан, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, представляет до 20 числа текущего месяца календарного года уточненный поименный список граждан уполномоченному лицу.

6. Для планирования, мониторинга и персонифицированного учета граждан, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза, могут использоваться медицинские информационные системы медицинских организаций.

7. Уполномоченное лицо организует проведение мероприятий по информированию граждан по вопросам профилактики туберкулеза, в том числе в трудовых коллективах, образовательных организациях.

8. Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра:

а) осуществляет информирование граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, о необходимости прохождения профилактического осмотра (в том числе о дате, времени и месте его проведения), о его целях и задачах;

б) проводит разъяснительную работу и мотивирование граждан к прохождению профилактического осмотра;

в) организует выдачу направлений, в том числе в электронной форме, на исследования, предусмотренные пунктом 7 настоящих порядка и сроков.

9. Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача обследуемым или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее  Федеральный закон № 323-ФЗ).

11. Профилактические осмотры на туберкулез включают комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов исследования:

а.       для детей в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении (проба Манту с 2ТЕ); в случае установления врачом-фтизиатром состояния инфицирования микобактериями туберкулеза- иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест);

б.      для детей в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест) (могут учитываться результаты тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты), проведенных в сроки проведения профилактических осмотров, установленные настоящими порядком и сроками);

в.       для детей в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или флюорография легких или рентгенография легких, в том числе с использованием медицинских изделий с применением технологий искусственного интеллекта, обрабатывающих результаты исследований (не проводится, если гражданину в течение предшествующего профилактическому медицинскому осмотру года проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки) (могут учитываться результаты тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты), проведенных в сроки проведения профилактических осмотров, установленные настоящими порядком и сроками);

г.       для граждан в возрасте 18 лет и старше — флюорография легких или рентгенография легких, в том числе с использованием медицинских изделий с применением технологий искусственного интеллекта, обрабатывающих результаты исследований (не проводится, если гражданину в течение предшествующего профилактическому медицинскому осмотру года проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки);

д. для лиц, получающих лекарственную терапию с применением генноинженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов низкодозовая компьютерная томография;

е. для нетранспортабельных и маломобильных граждан (при невозможности проведения флюорографии легких или рентгенографии легких) исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии.

12. Сроки проведения профилактических осмотров в отношении отдельных категорий граждан:

12.1. В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

а.       работники родильных домов (отделений, перинатальных центров);

б.      лица с ВИЧ-инфекцией;

в.       лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по выполнению работ (услуг) по «психиатрии-наркологии»;

г.       лица, освобожденные из мест лишения свободы, из мест содержания под стражей, - в течение первых 2 лет после освобождения;

д.      лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы, содержащиеся в местах содержания под стражей;

е.       дети в возрасте от 1 до 7 лет включительно, не вакцинированные против туберкулеза при отрицательном результате иммунодиагностики с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении;

ж.      дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

з.       дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую терапию и лекарственную терапию с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов;

и.      дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания;

к.     участники специальной военной операции (в течение 2-х лет после демобилизации).

12.2. В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:

а.       лица, снятые с диспансерного наблюдения в медицинских противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза, - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного наблюдения;

б.      взрослые, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

в.       взрослые, больные сахарным диабетом;

г.       взрослые, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую терапию и лекарственную терапию с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов;

д.      лица без определенного места жительства;

е.      беженцы;

ж.      взрослые, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания;

з.       работники организаций социального обслуживания;

и.      работники медицинских, в том числе санаторно-курортных организаций, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей.

12.3. В индивидуальном порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат следующие группы населения:

а.       лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

б.      лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые;

в.       лица из окружения детей, имеющих измененную чувствительность к аллергенам туберкулезным или впервые положительный результат теста in vitro, основанный на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тест), если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

г.    лица, в отношении которых имеются данные о наличии контакта с больным с заразной формой туберкулеза.

13. По завершении профилактического осмотра в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, вносятся:

а) объективные данные по результатам проведенных исследований;

б) результаты осмотров медицинскими работниками, ответственными за проведение профилактического осмотра (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза);

в) заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.

14. При выявлении в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, медицинский работник, участвующий в проведении профилактического осмотра, должен в течение 2-х календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать обследование гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н.

15. Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам профилактического осмотра, предоставляется гражданину в доступной для него форме в соответствии с частью 1 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона № 323-ФЗ, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю, а в отношении несовершеннолетнего, достигшего указанного возраста, этому несовершеннолетнему, а также до достижения им совершеннолетия его законному представителю.

Иммунодиагностика туберкулеза проводится согласно нормативных документов: СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 г. № 4, раздел VIII «Профилактика туберкулеза», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2017 года № 124н «Об утверждении порядков и сроков профилактических осмотров граждан в целях выявления туберкулеза». Согласно Федеральному закону от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 26.12.2024) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025) соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. В соответствии с ч.1 ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации от 29.12.1995 N 223-ФЗ Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. 

Профилактические осмотры граждан проводятся в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы, по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача обследуемым или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии с клиническими рекомендациями «Туберкулез у детей», 2024г. клиническая картина течения туберкулеза у детей протекает без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно, поэтому требует проведения массового скринингого исследования на туберкулез (иммунологические пробы).

В соответствии с инструкцией препарата Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (реакция Манту) и аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест) относятся к фармакологической группе лекарственных препаратов - иммунобиологические диагностические средства. Данные препараты не являются средствами иммунопрофилактики туберкулеза.

На основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2013 г. № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» медицинские работники принимают участие в контроле за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации воспитания и обучения. Согласно СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 г. № 4, раздел VIII. пункт 823  ясно указано, что  дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом. Также дети, направленные на консультацию в медицинскую противотуберкулезную организацию, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента проведения иммунодиагностики туберкулеза заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулёзом, не допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации. На основании вышеизложенных нормативных документов, в медицинских блоках образовательных учреждений ведутся журналы учета детей, направленных к врачу-фтизиатру, а также журналы учета детей, законные представители которых отказались от иммунодиагностики туберкулеза, информация о указанных детях своевременно предоставляется руководителям образовательных организаций без предоставления сведений, составляющих врачебную тайну.

Заключение об отсутствие заболевания туберкулез врач фтизиатр выдает на основании:

- сбора анамнеза (для исключения жалоб, подозрительных на заболевание туберкулез);

- исключения в окружении ребенка больного туберкулезом, т.е. его родителей (необходима ФЛГ родителей давностью не более 6 мес.);

- осмотра ребенка (для исключения симптомов, подозрительных на заболевание туберкулез);

- исключения у ребенка других заболеваний, протекающих под «маской» туберкулеза (необходимы полный анализ крови, полный анализ мочи давностью не более 1 мес.);

- результата р. Манту (Диаскинтеста) либо наличия результатов альтернативных методов обследования.

Согласно Распоряжения МЗ УР № 2113 от 11.12.2024г. МЗ УР «О проведении профилактических осмотров на туберкулез населения Удмуртской Республики в 2025 году» несовершеннолетние дети с признаками, подозрительными на туберкулез (в том числе несовершеннолетние, необследованные на туберкулез), направляются на консультацию в диспансерное отделение противотуберкулезного учреждения (либо к районному фтизиатру РБ) при наличии следующего объема обследования и набора документов:

1.      Выписки из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с указанием жалоб, развития заболевания, проведенного лечения (название препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения), указать наличие сопутствующих заболеваний,

2.      Данные о вакцинации (ревакцинации БЦЖ),

3.      Результаты иммунодиагностических проб по годам,

4.      Данные о контакте с больным туберкулезом,

5.      Результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев,

6.      Результаты предыдущих обследований у врача-фтизиатра

7.      Заключения врачей-специалистов при наличии сопутствующей патологии.

8.                Результаты обязательного клинического минимума обследования на туберкулез (полный анализ крови и мочи),

9.      При выявлении патологии при проведении рентгенофлюорографических исследований представляются снимки на электронных носителях.

На основании вышеизложенного медицинскими организациями разработано направление к врачу-фтизиатру с указанием всех необходимых данных, не требующего обязательного заполнения формы 057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование или консультацию».

Отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.

При обращении гражданина к врачу-фтизиатру, последний рекомендует все возможные способы диагностики, в том числе исключающие введение туберкулина ребенку, используя клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция у детей» (г. Москва, 2024г.). К альтернативным методам обследования ребенку относится цифровое рентгенологическое обследование органов грудной клетки ребенка или проведение иммунологических тестов in vitro (QuantiFERON*-TB Gold, T-SPOT.TB? ТиграТест® ТВ – иммунодиагностика туберкулезной инфекции, тест высвобождения гамма-интерферона»), не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови (сыворотки) и мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА). 

Тесты in vitro не включены в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на 2025 год и плановый период 2026 и 2027 годов, утвержденную Постановлением Правительства Удмуртской Республики от 28.12.2024 № 719.

Согласно Клинических рекомендаций «Латентная туберкулезная инфекция у детей», 2024г. при отрицательных результатах альтернативных тестов in vitro нет необходимости консультации врача-фтизиатра, можно обращаться в детскую поликлинику по месту медицинского обслуживания, где участковый педиатр на приеме исключит клинические (осмотр ребенка) и эпидемиологические (наличие/отсутствие контакта с больным туберкулезом) показания для направления к фтизиатру и выдаст медицинское заключение для образовательного учреждения.